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公益频道-搜狐公益 > 回家的希望

“回家的希望”专项救助资金申请表

2012年03月06日20:27

申请人姓名

 

民族

 

年龄

 

性别

 

籍贯

 

身份证号码

 

手机

 

电话

 

家庭(户籍)住址

 

邮编

 

单位及联系方式

 

被解救儿童姓名

 

民族

 

年龄

 

性别

 

籍贯

 

户籍所在地

 

与申请人关系

 

 

是否伤病

(如有请简述)

 

(医生签字、留办公室电话并加盖医院公章)

被解救证明(时间、地点等简述)

 

(经办民警签字、留办公室电话并加盖公章)

申请人家庭经济困难情况简述并证明

 

                   (民政部门或街道经办人签字、留办公室电话并加盖公章)

申请生存救助金额(元)

 

申请医疗救助金额(元)

 

合计金额(元)

 

申请人签字

 

申请日期

 

备注:

1、  “回家的希望”是由中华少年儿童慈善救助基金会实施的旨在帮助被拐儿童在被解救后更好成长的慈善项目。善款来源为“第九届芭莎明星慈善夜”定向募集的专项资金,限定用于2011年以后被解救的12岁以下儿童。

2、  若申请成功,受助儿童将会得到生存救助(学费、生活费)和医疗救助等两方面共计不超过 5万元的一次性救助。

3、  请申请人及相关证明人(单位)严格按照事实情况填写本申请表。若经调查发现填写情况与事实不符时,将取消申请(证明)资格并在本会官方网站及相关合作网站上予以公示。

4、  填写好申请表后,请发送到本项目专用电子邮箱:hjdxwccafc@sina.com做预申请,同时邮寄申请表正表。地址:北京市海淀区万寿路乙15号院A座7层,中华少年儿童慈善救助基金会“回家的希望”项目组收,邮编:100036。咨询电话:010-58938791

5、  请附一张解救前及一张解救后的照片

(责任编辑:UN604)
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